Programa de Mesa de Comida Comunitaria Formulario Posterior a la Encuesta

Nombre de pila

Apellido

Correo electrónico

¿Cuál es tu situacion laboral?
Tiempo completo (30 o más)Tiempo parcialDesempleadosDesactivadoJubiladoOtro

¿A qué grupo de edad perteneces?
18-2021-2930-3940-4950-5960-6970+

¿Cuál es su género?
MasculinoFemeninaOtroPrefiero no responder

¿Cuál es su raza?
Indio americano o nativo de AlaskaAsiáticoNegro o afroamericanoHispano o latinoNativo hawaiano u otro isleño del PacíficoNo hispano o latinoDos o másBlancoOtro

¿Tiene actualmente alguna enfermedad grave o crónica?
SiNo

Salud/Factores de riesgo
AlcoholismoAlergiasenfermedad de alzheimerEsclerosis lateral amiotrófica (ELA)ArtritisTrastorno por evitación restrictiva de la ingesta de alimentos (ARFID)CáncerDepresiónDiabetesdolores de cabezaCardiopatíaPresión arterial alta/bajaVIH/SIDAEsclerosis múltipleenfermedad de ParkinsonConvulsionesAtaqueProblemas de pesoOtro

¿Ha utilizado alguna de estas fuentes de alimentos en los últimos 12 meses? (marque todo lo que corresponda)
Programa de mochilaCentro de donación de la iglesiaDespensa universitariaMercado de agricultoresDespensa/Bancos de AlimentosCompartir comidaDespensa móvilPrograma EscolarServicios de alimentación para personas mayoresServicios SNAPComedor de beneficenciaPrograma de alimentación de veranoOtro

No tengo suficiente dinero para llevar una dieta sana y equilibrada.
A menudo es ciertoA veces es ciertoNunca es verdadPrefiero no responder

Como menos de lo que debería porque no tengo suficiente dinero.
A menudo es ciertoA veces es ciertoNunca es verdadPrefiero no responder

Tengo hambre pero no comí porque no tengo dinero para comer
A menudo es ciertoA veces es ciertoNunca es verdadPrefiero no responder

A veces me quedo sin comida.
AceptarParcialmente de acuerdoAlgo en desacuerdoDiscrepar

A menudo me siento demasiado enfermo/cansado o ambas cosas para cocinar.
AceptarParcialmente de acuerdoAlgo en desacuerdoDiscrepar

No tengo transporte confiable para ir de compras.
AceptarParcialmente de acuerdoAlgo en desacuerdoDiscrepar

No hay tiendas de comestibles en un radio de 5 millas de mi casa.
SiNo

¿Cuáles son los programas o recursos alimentarios que más interesan recibir? (marque todo lo que corresponda)
Nutrición InfantilInseguridad alimentaria universitariaDespensa de alimentosFood Share/Snap (también conocido como Cupones para Alimentos)Hambre y saludProgramas de comidasHambre mayor