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Community Food Table Program – Post-Survey Form (Spanish)
admin
2024-02-16T20:18:30+00:00
Programa de Mesa de Comida Comunitaria Formulario Posterior a la Encuesta
Nombre de pila
*
Apellido
*
Correo electrónico
*
¿Cuál es tu situacion laboral?
Select
Tiempo completo (30 o más)
Tiempo parcial
Desempleados
Desactivado
Jubilado
Otro
¿A qué grupo de edad perteneces?
Select
17 or younger
18-20
21-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70+
¿Cuál es su género?
Select
Masculino
Femenina
Otro
Prefiero no responder
¿Cuál es su raza?
*
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Hispano o latino
Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico
No hispano o latino
Dos o más
Blanco
Otro
¿Tiene actualmente alguna enfermedad grave o crónica?
Select
Sí
No
Salud/Factores de riesgo:
*
Alcoholismo
Alergias
Enfermedad de alzheimer
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Artritis
Trastorno por evitación restrictiva de la ingesta de alimentos (ARFID)
Cáncer
Depresión
Diabetes
Dolores de cabeza
Cardiopatía
Presión arterial alta/baja
VIH/SIDA
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Convulsiones
Ataque
Problemas de peso
Otro
¿Ha utilizado alguna de estas fuentes de alimentos en los últimos 12 meses? (marque todo lo que corresponda)
*
Programa de mochila
Centro de donación de la iglesia
Despensa universitaria
Mercado de agricultores
Despensa/Bancos de Alimentos
Compartir comida
Despensa móvil
Programa Escolar
Servicios de alimentación para personas mayores
Servicios SNAP
Comedor de beneficencia
Programa de alimentación de verano
Otro
No tengo suficiente dinero para llevar una dieta sana y equilibrada.
Select
A menudo es cierto
A veces es cierto
Nunca es verdad
Prefiero no responder
Como menos de lo que debería porque no tengo suficiente dinero.
Select
A menudo es cierto
A veces es cierto
Nunca es verdad
Prefiero no responder
Tengo hambre pero no comí porque no tengo dinero para comer.
Select
A menudo es cierto
A veces es cierto
Nunca es verdad
Prefiero no responder
A veces me quedo sin comida.
Select
Aceptar
Parcialmente de acuerdo
algo en desacuerdo
Discrepar
A menudo me siento demasiado enfermo/cansado o ambas cosas para cocinar.
Select
Aceptar
Parcialmente de acuerdo
algo en desacuerdo
Discrepar
No tengo transporte confiable para ir de compras.
Select
Aceptar
Parcialmente de acuerdo
algo en desacuerdo
Discrepar
No hay tiendas de comestibles en un radio de 5 millas de mi casa.
Select
Sí
No
¿Cuáles son los programas o recursos alimentarios que más interesan recibir? (marque todo lo que corresponda)
*
Nutrición Infantil
Inseguridad alimentaria universitaria
Despensa de alimentos
Food Share/Snap (también conocido como Cupones para Alimentos)
Hambre y salud
Programas de comidas
Hambre mayor
¿Después de participar en el Programa Mesa Comunitaria de Alimentos, ¿han mejorado sus necesidades de seguridad alimentaria?
Select
Sí
No
No estoy seguro
¿Los alimentos recibidos de las Distribuciones o Despensa le han ayudado a usted y a su familia a cubrir sus necesidades nutricionales?
Select
Sí
No
No estoy seguro
¿Cuáles son los beneficios específicos de tener la despensa de alimentos y/o distribuciones de alimentos disponibles para usted y su familia?
Toda la información es estrictamente confidencial. Gracias por su tiempo y participación.
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