Programa de Mesa de Comida Comunitaria Formulario de Evaluación

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Etnia y raza(opcinal)

Raza
Indio americano o nativo de AlaskaAsiáticoNegro o afroamericanoNativo hawaiano u otro isleño del PacíficoDos o másBlancoOtro

Número total de personas que viven en el hogar(opcinal)

Número de personas mayores en el hogar (62 años o más) (opcinal)

Número de personas con discapacidad en el hogar (opcinal)

Mujer jefa de hogar (opcinal)
SiNo

Número de niños menores de 7 años (opcinal)

Número de niños entre 7 y 17 años (opcinal)

Ingreso total del hogar
1 Person2 Persons3 Persons4 Persons5 Persons6 Persons7 Persons8 Persons

¿Tiene tu casa una estufa que funciona?
SiNo

¿Tiene tu casa agua de trabajo?
SiNo

¿Tiene tu casa conexión al agua pública?
SiNo

¿Tiene tu casa agua caliente?
SiNo

¿Eres dueño o alquila?
AlquilarPropio

Edad de la casa: