Programa de Mesa de Comida Comunitaria Formulario de Evaluación

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Etnia y raza:

Número total de personas que viven en el hogar:

Número de personas mayores en el hogar (62 años o más):

Número de personas con discapacidad en el hogar:

Mujer jefa de hogar:

Número de niños menores de 7 años:

Número de niños entre 7 y 17 años:

Ingreso total del hogar:

Household Income:

¿Tiene tu casa una estufa que funciona?

¿Tiene tu casa agua de trabajo?

¿Tiene tu casa conexión al agua pública?

¿Tiene tu casa agua caliente?

¿Eres dueño o alquila?

Edad de la casa:

Toda la información es estrictamente confidencial. Los solicitantes deben tener en cuenta que se pueden hacer preguntas adicionales.

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