Vista del lago Brookland
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2025 Brookland-Lakeview 21st Century COLA Program 21st Century Community Learning Center | Brookland-Lakeview Empowerment Center
Summer Camp Registration Form
Nombre
Apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Grado
Nombre de la escuela a la que asiste
¿El niño ha asistido antes a un campamento de verano? SíNo
¿Necesita el niño alguna adaptación especial? SíNo
En caso afirmativo, explica (opcional)
¿Cuál es el estilo de aprendizaje del niño/Cómo aprende mejor tu hijo? VisualAuditivo (oído)Táctil (tacto)Kinestésico (hacer y moverse)Leer y escribirOtro
Otros
Teléfono de casa (opcional)
Teléfono móvil
Envía un correo electrónico a
Dirección
Ciudad
Código postal
Lugar de trabajo
Teléfono del trabajo
Relación
Teléfono de casa
Teléfono
El historial médico de cada campista es obligatorio como parte del proceso de inscripción del campamento. El director del programa del campamento debe ser informado por escrito de cualquier afección que limite la capacidad del campista para participar en cualquier programa.
Nombre del pediatra
Fecha de la última visita
Fecha de la última vacuna antitetánica
Enfermedades
Enumera todos los medicamentos que tomas (con o sin receta): *Se ruega a los padres/tutores que administren cualquier medicamento al niño antes de llegar al Programa. El personal del Programa no administrará ninguna medicación al niño.
Alergias Sí (enumera a continuación)No
Lista de alergias (opcional)
¿Necesita tu hijo un Epi-Pen? En caso afirmativo, debes proporcionar al campamento un Epi-Pen el primer día del niño en el campamento. El Epi-Pen se guardará en el campamento durante la inscripción de tu hijo. SíNo
Enumera las actividades específicas que deben restringirse por motivos de salud
El Programa Brookland-Lakeview 21st Century COLA no discrimina por motivos de raza, color, sexo, discapacidad, religión u origen nacional.
Entiendo y acepto estas directrices.
Para el Campamento de Verano, el Programa Brookland-Lakeview 21st Century COLA no proporcionará transporte de ida y vuelta al domicilio de mi hijo. El transporte en autobús sólo se proporciona para las excursiones. Los padres dejarán y recogerán a sus hijos.
Doy permiso al Programa COLA del Siglo XXI de Brookland-Lakeview para fotografiar y/o grabar en vídeo a mi hijo con fines de relaciones públicas y/o marketing. Las fotos permanecerán archivadas en la oficina del Programa COLA del Siglo XXI de Brookland-Lakeview y podrán utilizarse con fines promocionales sin previo aviso.
Doy permiso al Programa COLA Siglo XXI de Brookland-Lakeview para transportar a mi hijo fuera de las instalaciones del campamento con fines de excursiones y/o atención médica. Entiendo que tendré a mi disposición un programa de actividades y que todas ellas están sujetas a cambios sin previo aviso debido a las condiciones meteorológicas y/o a conflictos de programación.
Autorizo a la Dirección del Programa Brookland-Lakeview 21st Century COLA a actuar como agente de los padres en caso de emergencia o a administrar primeros auxilios básicos para la salud y el bienestar del campista implicado. Me hago responsable de los gastos que ello conlleve si se requieren los servicios de un médico o de un hospital. Por favor, solicita una exención para la persona que solicite la exención de tratamiento médico.
Preferred Hosptial Al escribir tu nombre a continuación, aceptas adherirte a todas las Políticas y Procedimientos establecidos por el Programa Brookland-Lakeview 21st Century COLA.
Escribe tu nombre y apellidos
Mi hijo necesita un asiento elevador: (todos los niños menores de 8 años deben ir en un asiento elevador SíNo
Autorizo a Brookland-Lakeview Empowerment Center a transportar a mi hijo menor de edad en un coche, furgoneta o autobús conducido por una persona autorizada por Brookland-Lakeview Empowerment Center. Entiendo que se espera que mi hijo cumpla todas las leyes aplicables relativas a viajar en un vehículo de motor y que siga las instrucciones proporcionadas por el conductor y/o el personal o voluntario. Entiendo que la participación en el evento identificado no es un requisito para participar en el programa.
He leído, entendido y discutido con mi hijo:
Mi hijo viajará en un vehículo de motor conducido por un adulto y deberá llevar puesto el cinturón de seguridad durante el viaje;
Se espera que mi hijo escuche al personal supervisor/conductor, respete al personal y a los demás niños, a los vehículos en los que viaja y a las demás personas con las que viaja durante el viaje;
Viajar en un vehículo de motor puede provocar lesiones personales o la muerte a causa de choques, colisiones o actos de los motoristas, otros conductores u objetos.
Mi hijo debe permanecer en su asiento y no molestar al conductor del vehículo.
Selecciona cada afirmación para estar de acuerdo Reconozco que la participación en esta actividad, como en cualquier actividad que implique el transporte en vehículo de motor, mi hijo puede correr el riesgo de sufrir lesiones personales o pérdidas permanentes. Por la presente, doy fe y verifico que se me ha informado de los riesgos potenciales y que tengo pleno conocimiento de los riesgos que conlleva esta actividad, y asumo cualquier gasto en que se incurra en caso de accidente, enfermedad u otra incapacidad, independientemente de que yo haya autorizado dichos gastos. Como condición para el transporte recibido, yo, en mi nombre, en el de mi hijo, en el de mis albaceas y cesionarios, acepto además liberar y eximir para siempre a Brookland-Lakeview Empowerment Center y a sus agentes, directivos, empleados y voluntarios de cualquier reclamación que yo mismo pudiera tener o que pudiera presentar en nombre de mi hijo en relación con cualquier daño, demanda o acción de cualquier tipo, incluidas las basadas en negligencia, de cualquier manera derivada de este transporte. He leído todo este formulario de renuncia y autorización, comprendo plenamente sus términos y condiciones y acepto estar legalmente obligado por sus términos.
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