Community Food Table Program Assessment Form

Nombre

Apellidos

Envía un correo electrónico a

Dirección

Ciudad

Estado(Opcional)

Cremallera

Condado

Etnia y raza

Raza
Indio americano o nativo de AlaskaAsiáticoNegro o afroamericanoNativo de Hawai u otras islas del PacíficoDos o másBlancoOtro

Número total de personas que viven en el hogar (opcional)

Número de ancianos en el hogar – 62 años o más (opcional)

Número de personas discapacitadas en el hogar (opcional)

Mujer Cabeza de familia (opcional)

Número de niños menores de 7 años (opcional)

Número de niños de 7 a 17 años (opcional)

Tamaño del hogar
1 Persona2 Personas3 Personas4 Personas5 Personas6 Personas7 Personas8 Personas

¿Tiene tu casa una estufa que funcione?
SíNo

¿Tiene tu casa agua corriente?
SíNo

¿Tiene tu casa conexión al agua pública?
SíNo

¿Tiene tu casa conexión al agua pública?
SíNo

¿Tiene tu casa agua caliente?
SíNo

¿Eres propietario o alquilas?
SíNo

Edad de la casa: