Brookland-Lakeview COLA Afterschool Program

21st Century Community Learning Center (21st CCLC)

2021-2022 BROOKLAND-LAKEVIEW COLA AFTERSCHOOL PROGRAM

21st Century Community Learning Center | Northside Middle School

Brookland-Lakeview Empowerment Center | Location: 1218 Batchelor Street West Columbia, S.C. 29169

Nombre de la persona: Dr. Burnett Joiner, Director del proyecto | Direccion de correo electronico: burnettjoiner@gmail.com| Movil: (803) 351-5364 | Oficina: (803) 744-7943

Nombre del Estudiante *

Sexo *

Grado *

Fecha de nacimiento *

El Afterschool Program se junta de lunes a jueves. Los estudiantes tienen la opción de asistir al programa completo todos los días o pueden decidir salir temprano es opcional. Por favor elija:

6:15 PM - Salir temprano – Lunes – Viernes

6:30 PM - Programa completo – Lunes - Viernes

El estudiante ira en (cheque una): *

Autobús

Carro

El estudiante vive con: *

Ambos Padres

Un Padre

tutor/guardián legal

Otro

Nombre del padre/Guardián *

Direccion *

Teléfono de casa #

Cel #

Lugar donde trabaja el padre

Teléfono de trabajo #

Cel #

Lugar donde trabaja la mama

Teléfono del Trabajo #

Cel #

Contacto de Emergencia (que no sea el padre)

Teléfono #

Cel #

Yo entiendo que mi hijo(a) debe asistir al programa de manera regular, comportarse bien y ser recogido a tiempo al terminar el programa si lo recogen en carro.

Yo se que toda la información que les he dado es actual y correcta a mi conocimiento. Yo soy el padre o tutor del estudiante que he inscrito.

Firma del Padre/tutor

Fecha

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