Brookland-Lakeview COLA Afterschool Program

21st Century Community Learning Center (21st CCLC)

2023-2024 BROOKLAND-LAKEVIEW COLA AFTERSCHOOL PROGRAM

21st Century Community Learning Center | Northside Middle School

Brookland-Lakeview Empowerment Center | Location: 1218 Batchelor Street West Columbia, S.C. 29169

Nombre del Estudiante *

Sexo *

Fecha de inicio del programa extraescolar *

Grado *

Fecha de nacimiento *

Asistencia a la escuela *

Northside Middle School

East Point Academy Middle Campus

¿A qué semestre asistirá su hijo? *

Se offecera transporte desde la escuela hasta el hogar para los estudiantes de la Northside Middle School. Indique si su estudiante de Northside Middle School viajará en autobús o en automóvil.

El estudiante ira en (cheque una): *

Autobús

Carro

El estudiante vive con: *

Ambos Padres

Un Padre

tutor/guardián legal

Otro

Nombre del padre/Guardián *

Direccion *

Teléfono de casa #

Email *

Cel #

Lugar donde trabaja el padre

Teléfono de trabajo #

Cel #

Lugar donde trabaja la mama

Teléfono del Trabajo #

Cel #

Contacto de Emergencia (que no sea el padre)

Teléfono #

Cel #

Descargar para sus registros

Yo entiendo que mi hijo(a) debe asistir al programa de manera regular, comportarse bien y ser recogido a tiempo al terminar el programa si lo recogen en carro.

Yo se que toda la información que les he dado es actual y correcta a mi conocimiento. Yo soy el padre o tutor del estudiante que he inscrito.

Firma del Padre/tutor

Fecha

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