Brookland-Lakeview COLA Afterschool Program

21st Century Community Learning Center (21st CCLC)

2022-2023 BROOKLAND-LAKEVIEW COLA AFTERSCHOOL PROGRAM

21st Century Community Learning Center | Northside Middle School

Brookland-Lakeview Empowerment Center | Location: 1218 Batchelor Street West Columbia, S.C. 29169

Nombre del Estudiante *

Sexo *

Fecha de inicio del programa extraescolar *

Grado *

Fecha de nacimiento *

Asistencia a la escuela *

Northside Middle School

East Point Academy Middle Campus

Se offecera transporte desde la escuela hasta el hogar para los estudiantes de la Northside Middle School. Indique si su estudiante de Northside Middle School viajará en autobús o en automóvil.

El estudiante ira en (cheque una): *

Autobús

Carro

El estudiante vive con: *

Ambos Padres

Un Padre

tutor/guardián legal

Otro

Nombre del padre/Guardián *

Direccion *

Teléfono de casa #

Email *

Cel #

Lugar donde trabaja el padre

Teléfono de trabajo #

Cel #

Lugar donde trabaja la mama

Teléfono del Trabajo #

Cel #

Contacto de Emergencia (que no sea el padre)

Teléfono #

Cel #

Descargar para sus registros

Yo entiendo que mi hijo(a) debe asistir al programa de manera regular, comportarse bien y ser recogido a tiempo al terminar el programa si lo recogen en carro.

Yo se que toda la información que les he dado es actual y correcta a mi conocimiento. Yo soy el padre o tutor del estudiante que he inscrito.

Firma del Padre/tutor

Fecha

Gracias por registrarte. Su solicitud ha sido enviada.

There was an error trying to send your message. Please try again later.